Contact / Indicatie aanvragen

Contactgegevens

Biesbosweg 4

5145 PZ Waalwijk

tel.nr: 085-01 85 744

mail: info@goedthuis.nl
website: www.goedthuis.nl

AGB-code: 75754619
WTZI: 13432

Bankrekening: NL 85 RABO0314860622

Kamer van Koophandel: 66637600

Indicatie aanvraag/opdracht

Hieronder kunt u een aanvraag doen voor een indicatiestelling. Wij verzoeken u het formulier zo volledig mogelijk in te vullen voor snelle afhandeling. Stuur svp episodelijst en medicatieoverzicht mee. Na ontvangst van de aanvraag nemen wij zo spoedig mogelijk contact op.
Gegevens van de zorgvrager
Naam*
Voorletters Achternaam
E-mailadres zorgvrager*
Geslacht*
- Man
- Vrouw
- Neutraal
BSN*
Geboortedatum*
Straat + huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoon vast*
Telefoon mobiel*
Zorgverzekering*
Polisnummer*
Wat voor indicatie vraagt u aan?
Betreft het een nieuwe of herindicatie?
Korte omschrijving van de zorgvraag (geef de situatie kort weer) Bij herindicatie graag einddatum van huidige indicatie vermelden*
Contactpersoon (indien gewenst)
Naam
Voorletters Achternaam
Geslacht
- Man
- Vrouw
Telefoon
E-mailadres contactpersoon
Bijzonderheden
Voor het stellen van de indicatie is een recente episodelijst van de huisarts (niet ouder dan 4 weken) met daarop uw medische gegevens en een actueel medicatieoverzicht van uw apotheek noodzakelijk. Indien u onder behandeling bent van een fysiotherapeut en/of ergotherapeut vraag dan een verslag van deze behandeling zodat onze wijkverpleegkundige uw indicatie kan onderbouwen. Dit verslag kunt u toevoegen als bijlage of overhandigen tijdens het huisbezoek. Wanneer de gevraagde gegevens (aanvraagformulier en bijlagen) onvolledig zijn kunnen wij uw aanvraag niet verder verwerken.
Gegevens huisarts
Naam
Voorletters Achternaam
Telefoon
Gegevens zorgaanbieder / indicatie aanvrager (indien gewenst)
Naam
Voorletters Achternaam
Geslacht
- Man
- Vrouw
Telefoon
E-mailadres zorgaanbieder

Ontvangt de bevestiging (indien ingevuld)
Functie
Zorgorganisatie
Bijzonderheden
Privacy
Uw privacy respecteren wij. Hoe wij ons beleid vorm hebben gegeven leest u op Stichting-Goed-Thuis-Privacy-verklaring
Privacy beleid van Goed Thuis*
- Ik ga akkoord
Declaratie PGB via onder aanneming
Bent u verzekerd bij VGZ, ACHMEA (Zilveren Kruis), ONVZ, ENO, DSW, Zorg en Zekerheid, ASR of MENZIS en alle zorgverzekeraars die daaronder vallen, dan declareert Goed Thuis de PGB indicatiestelling via onder aanneming rechtstreeks bij uw zorgverzekeraar. Bent u hiermee akkoord klik dan onderstaand vakje aan. Indien u niet akkoord gaat zult u zelf de factuur van onze werkzaamheden moeten vergoeden.
- Ik ga akkoord
Bijlagen
Bestand
Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: pdf, doc, docx, odt, xls, xlsx, ods, jpg, png, Max. bestandsgrootte: 16 MB, Max. aantal bestanden: 5.
Website
Bestand
Max. bestandsgrootte: 16 MB.
Website
Email
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Indicaties Zorg in Natura / Persoons Gebonden Budget / Wet Langdurige Zorg

Contactgegevens

Indicatie aanvraag/opdracht

Gegevens van de zorgvrager

Contactpersoon (indien gewenst)

Gegevens huisarts

Gegevens zorgaanbieder / indicatie aanvrager (indien gewenst)

Privacy

Bijlagen

Indicaties Zorg in Natura / Persoons Gebonden Budget /
Wet Langdurige Zorg